Die ärztliche Dokumentationspflicht
Bei der ärztlichen Dokumentationspflicht handelt es sich zum einen um eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsverhältnis mit dem Patienten. Sie wird als „selbstverständliche ärztliche oder therapeutische Pflicht“ (so der Bundesgerichtshof) betrachtet und dient auch dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht des Patienten. Das Patientenrechtegesetz führte dazu, dass die ärztliche Dokumentationspflicht ebenso wie der gesamte Behandlungsvertrag erstmals ins Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) aufgenommen wurden, dort unter §§ 630 a ff. BGB.
Des weiteren verpflichten sowohl das Berufsrecht (§ 10 MBO-Ä bzw. § 9 MBO-PP/KJP) sowie das Vertragsarztrecht (§ 57 BMV-Ä, § 13 BMV Ä/Ersatzkassen) den Arzt oder Psychotherapeut zur ordnungsgemäßen Dokumentation im Rahmen einer Behandlung.
Aus der Sicht des jeweiligen Behandlers ist darüber hinaus nicht zu vergessen, dass eine ordnungsgemäße und damit brauchbare Behandlungsdokumentation auch erheblich in dessen eigenem Interesse steht:
Nämlich als Gedächtnisstütze, zur Therapiesicherung und auch – nicht zu unterschätzen – zur Beweissicherung, wie etwa im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
Notwendiger Inhalt der ärztlichen Dokumentation sind grundsätzlich alle wesentlichen anamnestischen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie Verlaufsdaten.
Insbesondere gehören dabei in die Dokumentation die Anamnese, etwaige Beschwerden unter Einfluss von Verdachtsdiagnosen, die Behandlung mit Medikamenten, Operationsberichte, Anästhesieprotokolle sowie Nachbehandlungen, Sektionsbefunde, der Einsatz besonderer Behandlungsarten, Röntgen- und Sonographieaufnahmen, EKG- und CTG-Streifen, Laborbefunde, erteilte Warnhinweise an den Patienten sowie auch Wiedereinbestellungen. Diese Aufzählung ist selbstverständlich nicht abschließend und ist im wesentlichen von der jeweils einschlägigen Art der ärztlichen Tätigkeit anhängig.
Obwohl nicht jede Einzelheit Eingang in die Dokumentation finden muss, ist grundsätzlich Sorgfalt geboten und eine möglichst genaue Dokumentation ratsam.
Auch die ärztliche Aufklärung sollte wenigstens aus Beweisgründen in die Dokumentation aufgenommen werden.
Die Dokumentation kann „klassisch“ durch handschriftliche Aufzeichnungen bzw. Eintragungen in die Patientenkartei oder unter Rückgriff auf elektronische Datenträger und Speichermedien erfolgen.
Bei der Verwendung letzterer ist jedoch durch besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen sicherzustellen, dass eine Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung verhindert werden kann. Dabei verweist etwa die Musterberufsordnung (vgl. § 10 Abs. 5 MBO-Ä) auf entsprechende Empfehlungen der Ärztekammern.
Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind laut § 630 f BGB nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.
Die Behandlungsdokumentation soll zeitlich im unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung oder dem Eingriff erstellt werden.
Die Mindestaufbewahrungsdauer der ärztlichen Dokumentation beträgt zehn Jahre (§ 10 Abs. 3 MBO-Ä, § 57 Abs. 3 BMV-Ä, § 13 Abs. 10 BMV Ä/Ersatzkassen).
Für bestimmte Unterlagen, die Bestandteil der Dokumentation sind, gelten davon unbeschadet längere Aufbewahrungsfristen (so etwa Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen, § 18 RöntgenVO).
Bei Fragen zur Dokumentationspflicht können Sie gerne Kontakt mit uns aufnehmen.