Bei der Dokumentationspflicht der psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten handelt es sich zum einen um eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsverhältnis mit dem Patienten. Sie wird als „selbstverständliche therapeutische Pflicht“ (so der Bundesgerichtshof) betrachtet und dient in erster Linie der Therapiesicherung sowie dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht des Patienten.
Zum anderen verpflichtet entsprechend dem ärztlichen auch das psychotherapeutische Berufsrecht (§ 9 MBO-PP/KJP) sowie bei Vertragspsychotherapeuten auch das Vertragsarztrecht (§ 57 BMV-Ä, § 13 BMV Ä/Ersatzkassen) den Psychotherapeuten zur ordnungsgemäßen Dokumentation im Rahmen einer Behandlung.
Aus Sicht des Therapeuten ist darüber hinaus nicht zu vergessen, dass eine ordnungsgemäße und brauchbare Behandlungsdokumentation auch erheblich im eigenen Interesse steht. Denn sie dient als Gedächtnisstütze, zur Therapiesicherung und auch – nicht zu unterschätzen – zur Beweissicherung, wie etwa im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
Notwendiger Inhalt der Dokumentation sind das Datum, anamnestische Daten, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, psychotherapeutische Maßnahmen sowie gegebenenfalls Ergebnisse psychometrischer Erhebungen (§ 9 Abs. 1 MBO-PP/KJP).
Die Dokumentation muss dem Patienten die Überprüfung ermöglichen, welche Maßnahmen der Therapeut vorgenommen hat.
Sie kann „klassisch“ durch handschriftliche Aufzeichnungen in die Patientenkartei oder elektronisch erfolgen. Insbesondere bei der Verwendung letzterer ist durch besondere Sicherungs- und Schutzmaßnahmen sicherzustellen, dass eine Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung verhindert wird.
Die Behandlungsdokumentation sollte zeitlich in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung erstellt werden.
Die Mindestaufbewahrungsdauer beträgt zehn Jahre (§ 9 Abs. 2 MBO-PP/KJP, § 57 Abs. 3 BMV-Ä, § 13 Abs. 10 BMV Ä/Ersatzkassen).
Bei Fragen zur Dokumentationspflicht der Psychotherapeuten können Sie gerne Kontakt mit uns aufnehmen.